Фототерапия и домашняя фототерапия при витилиго 3
64. Какую начальную дозу следует выбрать для УФВ-излучения с длиной волны 308 нм? Есть ли разница между разными группами населения?
В настоящее время не существует рекомендаций, четко определяющих точную начальную дозу фототерапии UVB с длиной волны 308 нм. Клинически используемый УФБ с длиной волны 308 нм также относится к узкополосному УФВ (NB-UVB), поэтому его начальная доза может быть такой же, как и у УФВ с длиной волны 311 нм. В качестве начальной лечебной дозы рекомендуется использовать 70% минимальной дозы при эритеме (МЭД). Однако область облучения устройств фототерапии с длиной волны 308 нм, как правило, невелика, поэтому некоторые врачи могут использовать относительно более высокую начальную дозу, например 300 мДж/см². Для педиатрических пациентов рекомендуемая доза составляет 70% МЕД.
65. Одинакова ли начальная доза облучения при поражениях кожи на разных участках тела?
Для разных частей тела можно использовать одну и ту же начальную дозу облучения 200 мДж/см² или в качестве начальной дозы облучения можно использовать 70 % МЭД конкретной части тела. Поскольку фоточувствительность таких зон, как веки и слизистые оболочки, в 4–6 раз выше, чем у акральных участков, доза облучения век и слизистых оболочек после периода лечения должна быть ниже, чем для акральных участков.
66. Доза облучения детей такая же, как и у взрослых?
Доза облучения для детей в основном такая же, как и для взрослых. Общая начальная доза составляет 200 мДж/см², в качестве начальной дозы облучения также можно использовать 70% МЭД конкретной части тела.
67. Является ли более высокая доза облучения более эффективной для фототерапии?
Более высокая доза облучения не является лучшей для фототерапии. Во время фототерапии дозу облучения следует увеличивать постепенно. После достижения указанной максимальной дозы облучения целевой области дальнейшее увеличение не допускается, и лечение следует продолжать с указанной максимальной дозой облучения. Если доза облучения постоянно увеличивается до чрезмерного уровня, это может вызвать острое фотоповреждение, а длительное-высокое-дозное облучение может привести к таким проблемам, как фотостарение кожи.
68. Приведет ли соблюдение ежедневной фототерапии к повышению эффективности?
Нет. Эффективность фототерапии зависит от общей дозы облучения. Исследования показали, что эффективность фототерапии, проводимой 5 раз в неделю, такая же, как и 3 раза в неделю. Однако чрезмерно частая фототерапия приведет к увеличению кумулятивной дозы и повышению риска побочных реакций, таких как фотостарение (рис. 3-7). (Рисунок 3-7: В настоящее время клиническая практика обычно рекомендует прерывистую ежедневную фототерапию. Левая панель показывает, что «ежедневная фототерапия не рекомендуется», а правая панель показывает, что «периодическая ежедневная фототерапия является более научной».)
69. Сколько раз в неделю целесообразно проводить лечение UVB с длиной волны 311 нм?
Рекомендуется проходить лечение 2–3 раза в неделю. Эффект репигментации зависит от общего количества процедур. Для сравнения, частота 3 раза в неделю приведет к более ранней репигментации, что повышает уверенность пациентов. Рабочая группа по витилиго рекомендует 3 раза в неделю в качестве оптимальной частоты лечения. Поэтому при домашней фототерапии лечение следует проводить 3 раза в неделю; при стационарной-фототерапии лечение следует проводить не менее 2 раз в неделю.
70. Сколько раз в неделю целесообразно проводить процедуру UVB с длиной волны 308 нм?
При лечении UVB с длиной волны 308 нм в больницах частота обычно составляет 1–2 раза в неделю из-за относительно высокой используемой дозы. Для домашней-фототерапии UVB с длиной волны 308 нм рекомендуется применять частоту 2–3 раза в неделю.
71. Необходимо ли каждый раз увеличивать дозу облучения по сравнению с предыдущим? Почему?
Не всегда необходимо увеличивать дозу; также может потребоваться снижение дозы. Дозу облучения для текущего сеанса фототерапии следует определять исходя из реакции кожи после предыдущего сеанса. Легкая эритема после фототерапии, исчезающая в течение 24 часов, указывает на оптимальную дозу, которая обеспечивает максимальную эффективность при минимизации побочных реакций. Слишком низкая доза не вызовет эритему и, следовательно, не приведет к достижению терапевтического эффекта; чрезмерно высокая доза может вызвать побочные реакции, такие как боль и волдыри. Поэтому дозу следует корректировать в зависимости от реакции кожи после предыдущего облучения: (1) Если эритема не возникает или эритема сохраняется менее 24 часов после 4 последовательных сеансов с одной и той же дозой, лечебную дозу следует увеличить на 10–20% до тех пор, пока однократная доза облучения не достигнет рекомендованной максимальной дозы для целевой области (для типов кожи III и IV). (2) Если эритема сохраняется в течение 24–72 часов, первоначальную дозу облучения следует сохранить для последующего лечения. (3) Если эритема сохраняется более 72 часов или появляются волдыри, лечение следует отложить до исчезновения симптомов, а дозу для следующего сеанса следует снизить на 10–50%. Если достигается фаза плато (т. е. после 20–30 последовательных сеансов облучения репигментация не возникает), лечение следует прекратить и соблюдать 3–6-месячный период отдыха. Затем лечение можно возобновить с использованием дозы МЭД (отличной от 70% МЭД, используемой для первоначального лечения). Лечение следует прекратить, если через 3 месяца не наблюдается эффективности. Фототерапию можно продолжать до тех пор, пока наблюдается постоянная репигментация.
72. Существует ли максимальный предел разовой дозы облучения? Каковы разовые дозы облучения UVB 311 нм и UVB 308 нм?
Существует максимальный предел однократной дозы облучения. Клинически как 311 нм, так и 308 нм UVB относятся к NB-UVB, поэтому максимальная доза облучения NB-UVB, указанная в руководствах, может применяться равномерно. В зависимости от типа кожи большинство жителей Китая имеют типы кожи III и IV. Для пациентов с витилиго с данным типом кожи максимальная разовая доза облучения составляет 1500 мДж/см² для лица и 3000 мДж/см² для конечностей и туловища.
73. Если после нескольких последовательных сеансов фототерапии на локальных участках кожи эритема не появляется, как следует корректировать дозу для следующего сеанса?
Согласно принципам подбора дозы, при поражениях витилиго, если эритема не возникает или эритема сохраняется менее 24 часов после 4 последовательных сеансов с той же дозой, дозу для следующего сеанса следует увеличить на 10–20%. Эту регулировку следует повторять до тех пор, пока однократная доза облучения не достигнет рекомендованной максимальной дозы для целевой области.
74. Если эритема появляется на следующий день после фототерапии, но сохраняется менее 24 часов, как следует скорректировать дозу для следующего сеанса?
В этом случае дозу на следующий сеанс можно увеличить на 10–20%.
75. Если эритема появляется на следующий день после фототерапии и сохраняется в течение 24–72 часов, как следует корректировать дозу для следующего сеанса?
Если эритема появляется на следующий день после фототерапии и сохраняется в течение 24–72 часов, для следующего сеанса следует сохранить ту же дозу облучения, что и во время текущего сеанса.
76. Если эритема появляется на следующий день после фототерапии и сохраняется более 72 часов, как следует корректировать дозу для следующего сеанса?
Возникновение данной ситуации свидетельствует о том, что доза облучения была слишком велика. Следующий сеанс фототерапии следует проводить только после полного исчезновения эритемы, а дозу следует уменьшить на 10–50% по сравнению с предыдущим сеансом.
77. Какова причина отсутствия репигментации после длительного периода однократной-фототерапии?
Это может указывать на то, что фототерапия достигла фазы плато. Фаза плато относится к стадии, на которой дальнейшая репигментация белых пятен не происходит после 20–30 последовательных сеансов фототерапии. Фаза плато возникает потому, что фоточувствительность целевого участка кожи снижается с увеличением количества сеансов облучения и накоплением времени лечения. На этом этапе фототерапию следует приостановить на 3–6 месяцев, после чего лечение можно возобновить.
78. В чем причина того, что нормальная кожа вокруг обработанной области темнеет после фототерапии, а белые пятна не проявляют никаких изменений?
Отсутствие затемнения белых пятен при появлении пигментации на нормальной коже является распространенным явлением на начальной стадии фототерапии витилиго и может быть проявлением картины краевой репигментации. Существует три модели репигментации при поражениях витилиго: (1) Перифолликулярная модель репигментации (точечный тип): точечные пигментные островки формируются в центре волосяных фолликулов и постепенно расширяются наружу, что указывает на то, что меланоциты, отвечающие за репигментацию, происходят из волосяных фолликулов. (2) Маргинальный тип: репигментация начинается с края поражения и постепенно сужается к центру. Первоначально оно проявляется в виде потемнения вокруг очага поражения, которое постепенно сужается по направлению к очагу поражения, что приводит к постепенному уменьшению площади белого пятна. (3) Равномерный тип: цвет области поражения равномерно темнеет после лечения до тех пор, пока не будет достигнута полная репигментация.
79. С чем связано улучшение состояния очагов облучения после фототерапии и появление новых белых пятен на других участках?
Появление новых белых пятен указывает на прогрессирующую стадию витилиго. Исследования подтвердили, что витилиго является аутоиммунным заболеванием и часто связано с другими аутоиммунными заболеваниями, например, заболеваниями щитовидной железы. Таким образом, на прогрессирующей стадии, если не используются другие препараты для контроля иммунного повреждения меланоцитов, даже если меланоциты в обработанном участке восстанавливаются, меланоциты на других участках кожи могут быть повреждены одновременно. Это может привести к улучшению некоторых поражений витилиго при появлении новых поражений.
80. Если после фототерапии состояние обработанной области улучшается, но на других участках появляются новые белые пятна, как следует продолжать фототерапию?
Улучшение облучаемой площади свидетельствует об эффективности фототерапии. Однако одновременное появление новых белых пятен указывает на то, что заболевание все еще находится в прогрессирующей стадии. На этом этапе одной только фототерапией трудно контролировать заболевание, поэтому пациентам следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Им, возможно, потребуется лечение пероральными или инъекционными глюкокортикоидами, чтобы как можно скорее контролировать заболевание. Кроме того, начальная доза облучения новых белых пятен должна составлять 100 мДж/см², а последующие увеличения дозы следует проводить в соответствии с принципами корректировки дозы.
81. Если после фототерапии скорость репигментации белых пятен на разных участках различна, как следует скорректировать план лечения?
Из-за различий в толщине кожи и светочувствительности на разных участках тела скорость репигментации витилиго различна на разных участках, а также различается скорость увеличения дозы облучения. На этом этапе дозу облучения следует корректировать отдельно с учетом реакции каждой зоны на фототерапию: для зон с низкой эффективностью и медленной репигментацией скорость повышения дозы можно немного ускорить. После достижения максимальной дозы облучения целевой области дальнейшее увеличение не допускается, и лечение следует продолжать с максимальной разовой дозой облучения. В результате время однократного облучения может варьироваться в зависимости от области фототерапии. Поэтому пациентам следует вести подробные записи о лечении, включая обработанные участки и использованные дозы облучения, чтобы обеспечить научное и регулярное лечение.
82. Что означает фаза плато лечения?
У пациентов с витилиго, проходящих фототерапию NB-UVB, после определенного количества процедур (обычно 20–30 последовательных сеансов) дальнейшего увеличения репигментации белых пятен не происходит, даже если лечение продолжается. Это указывает на то, что лечение вступило в фазу плато. При достижении фазы плато рекомендуется приостановить фототерапию на 3–6 месяцев, что способствует восстановлению фоточувствительности кожи. Между тем план лечения может быть изменен под руководством врача.
83. Необходимо ли корректировать план лечения после достижения фазы плато?
Да, корректировки необходимы. Если фототерапия выходит на фазу плато, фототерапию следует приостановить и изменить план лечения под руководством врача. Через 3–6 месяцев фототерапию можно возобновить с использованием МЭД в качестве начальной дозы.
84. Что делать, если первоначальная эффективность фототерапии очевидна, но в последнее время изменений не произошло?
Такая ситуация может быть связана с тем, что кожа становится нечувствительной к фототерапии. В этом случае можно использовать комбинированные методы лечения, такие как медикаментозное лечение или фракционная лазерная терапия. Это также может указывать на то, что лечение вступило в фазу плато. В этом случае фототерапию можно приостановить на 3–6 месяцев, а затем возобновить с использованием МЭП в качестве начальной дозы.
85. В чем причина отсутствия эффекта после почти двух лет фототерапии?
Если спустя почти 2 года фототерапии не наблюдается эффективности, это указывает на то, что фототерапия неэффективна для пациента. На этом этапе следует применить другие методы лечения, такие как препараты местного действия, пероральные препараты, лазерную терапию или хирургическое лечение.
86. Существует ли верхний предел общего количества сеансов фототерапии?
В настоящее время не существует регулирования верхнего предела общего количества сеансов фототерапии, а также количества последовательных сеансов или продолжительности использования NB-UVB. Лечение следует рассматривать для прекращения лечения, когда состояние улучшается или дальнейшего улучшения не наблюдается. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив после лечения фототерапией. Даже если они ранее прошли множество сеансов фототерапии, они все равно могут снова использовать фототерапию после рецидива, не ограничиваясь количеством предыдущих сеансов.
87. Когда можно прекратить фототерапию?
Фототерапию можно прекратить в двух ситуациях: первая — когда фототерапия неэффективна, а вторая — когда поражения достигли полной репигментации. Метод определения неэффективности фототерапии. Согласно последним международным рекомендациям по фототерапии, для оценки ответа на лечение необходимо не менее 18–36 сеансов фототерапии. Клинический опыт показывает, что большинству пациентов необходимо пройти как минимум 48 сеансов NB-UVB, прежде чем решить, стоит ли прекращать лечение из-за неэффективности. Для некоторых пациентов с медленным ответом на фототерапию период оценки может быть продлен до 72 сеансов, прежде чем принимать решение о прекращении лечения из-за неэффективности. Фототерапию можно прекратить после полной репигментации поражений. Некоторые ученые также рекомендуют поддерживающую терапию после полной репигментации, то есть снижение дозы и частоты фототерапии для предотвращения рецидива.
88. Каков курс домашней фототерапии больных витилиго?
Курс фототерапии в домашних условиях такой же, как и курс фототерапии в больнице-. Стандартное лечение — 2–3 сеанса в неделю с интервалом не менее 24 часов между сеансами, курс лечения — не менее 3 месяцев. В зависимости от ситуации с репигментацией фототерапию можно продолжать в течение более длительного периода. Короче говоря, фототерапию можно продолжать до тех пор, пока наблюдается постоянная репигментация.
89. Нужно ли продолжать фототерапию после исчезновения белых пятен?
В стране и за рубежом существуют разные мнения о том, следует ли продолжать фототерапию после полной репигментации поражений. Издание 2018 годаКитайский клинический консенсус по диагностике и лечению витилигоне рекомендует поддерживающую фототерапию пациентам с витилиго. Тем не менее, консенсус рабочей группы по фототерапии NB-UVB, принятой Рабочей группой по витилиго, предполагает, что поддерживающую фототерапию можно проводить после репигментации белых пятен, чтобы снизить риск рецидива. Консенсус указывает, что после достижения оптимального уровня репигментации дозу NB-UVB можно постепенно снижать по следующему плану: в течение первого месяца после репигментации фототерапию проводят 2 раза в неделю; частота снижается до одного раза в неделю на втором месяце; и сокращено до одного раза в две недели в третьем и четвертом месяцах. Если рецидива не происходит, фототерапию можно прекратить.
90. Повлияет ли несоблюдение указанной частоты лечения на эффективность фототерапии?
Да. Соблюдение плана лечения может значительно улучшить клиническую эффективность, т. е. проведение фототерапии 2 или 3 раза в неделю. Данные показывают, что прерывание лечения (пропуск более 2 сеансов фототерапии в течение 4 недель) может повлиять на эффективность.
91. Как следует корректировать дозу после прерывания лечения?
Пациенты должны придерживаться плана лечения фототерапией для достижения максимальной эффективности. В случае прерывания фототерапии план лечения следует скорректировать с учетом изменения фоточувствительности кожи. Коррекция дозы варьируется в зависимости от продолжительности перерыва: если перерыв длится 4–7 дней, первоначальную дозу следует сохранить; если он длится 8–14 дней, первоначальную дозу следует уменьшить на 25%; если он длится 15–21 день, первоначальную дозу следует уменьшить на 50%; и если оно продолжается более 3 недель, лечение следует возобновить с начальной дозы.
92. В чем разница в планах фототерапии на прогрессирующей и стабильной стадиях витилиго?
Начальная доза облучения для быстропрогрессирующей стадии должна быть ниже, чем для стабильной стадии, обычно 1/3–1/2 дозы, используемой в стабильной стадии. Последующие дозы следует увеличивать в зависимости от реакции пациента на эритему после фототерапии. Это связано с тем, что слишком высокая доза облучения на прогрессирующей стадии может вызвать ожоги кожи и вызвать феномен Кебнера, что ухудшает состояние.
93. Каковы преимущества сочетания фототерапии с другими методами лечения витилиго?
Для лечения витилиго обычно применяется комбинированная терапия. По сравнению с монотерапией, сочетание фототерапии с другими методами лечения имеет следующие преимущества: (1) Более быстрая и лучшая эффективность, которая может быстрее дать эффект и повысить уверенность пациентов и соблюдение ими режима лечения. (2) Комбинированная фототерапия может снизить совокупную дозу фототерапии и смягчить долгосрочные-нежелательные реакции, такие как фотостарение. (3) По сравнению с однократным применением лекарств, сочетание фототерапии с лекарствами может снизить дозировку лекарств и их побочные реакции.
94. Какие препараты местного применения часто комбинируют с фототерапией?
Фототерапию при витилиго можно сочетать с различными препаратами местного применения, такими как глюкокортикоидные мази (дексаметазон, бетаметазон, галометазон, мази с флутиказоном и т. д.), ингибиторы кальциневрина (такролимус, кремы пимекролимуса), фотосенсибилизаторы низкой- концентрации (составная настойка кализирана, настойка псоралена) и витамины. Производные D₃ (кальципотриол, такальцитоловые мази). В некоторых сценариях лечения воспалений кожитерапия красным светом от прыщейтакже может служить вспомогательным средством для облегчения локализованного воспаления после-фототерапии, в то время кактерапия красным светодиодоминогда используется для восстановления кожи;терапия синим светом в домашних условияхможно принимать в домашних условиях при реакциях,-подобных прыщам, иультрафиолетовая светотерапияостается основным подходом.
95. Какова временная последовательность между фототерапией и местными препаратами, когда они используются в комбинации?
Лекарственные средства, содержащие вазелин или ланолин, могут увеличивать толщину наружного слоя кожи и препятствовать поглощению ультрафиолетовых лучей. Обычно рекомендуется не наносить какие-либо лекарства, косметику или средства по уходу за кожей в течение 4 часов до облучения, чтобы не повлиять на проникновение ультрафиолетовых лучей. Некоторые профессиональные минеральные масла можно использовать для улучшения проникновения света, а также для увлажнения и защиты кожи. Местные препараты можно применять после фототерапии. Однако некоторые специалисты считают, что мази, которые могут вызвать раздражение кожи, такие как мазь с кальципотриолом и крем с ретиноевой кислотой, не следует наносить сразу после фототерапии, а перед применением рекомендуется интервал в 2 часа. Сразу послеультрафиолетовая светотерапия, с использованиемтерапия красным светодиодомможет дополнительно успокоить кожу.
96. Можно ли сочетать домашнюю фототерапию с местными фотосенсибилизаторами, такими как сложная настойка кализирана?
Сочетание этих двух средств не рекомендуется. Инструкция по применению составной настойки кализирана предполагает, что для достижения терапевтического эффекта после ее применения следует проводить воздействие солнечных лучей. Однако спектр домашней ультрафиолетовой фототерапии в основном представляет собой NB-UVB, который отличается от спектра солнечного света. Если врач прописал составную настойку кализирана и пациент также проходит домашнюю ультрафиолетовую фототерапию, рекомендуется использовать их поочередно, т. е. не использовать составную настойку кализирана в день фототерапии. Когда это необходимо,терапия синим светом в домашних условияхможно комбинировать дома для управления реакциями фоточувствительности илитерапия красным светом от прыщейможет использоваться для облегчения локализованного дискомфорта;ультрафиолетовая светотерапияпо-прежнему необходимо строго соблюдать дозировку.
